Diagnóstico y tratamiento del insomnio. Un abordaje práctico.

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Dra. Noelia Olmo López

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y un motivo habitual  de las consultas psiquiátricas. Es un trastorno que se asocia a menudo con depresión, ansiedad y abuso de sustancias, siendo su tratamiento el de la enfermedad de base. El problema radica en la dificultad de restablecimiento de un patrón de sueño satisfactorio para el paciente, a pesar del tratamiento.

Por eso, se abordó este problema desde un punto de vista práctico en el pasado Congreso Nacional de psiquiatría en Santiago de Compostela. La Dra. Francesca Cañellas Dols del Hospital Universitari Son Espases en Islas Baleares y la Dra. María Fe Bravo del Hospital Universitario La Paz de Madrid, nos hablaron acerca de  la evaluación y el abordaje terapéutico global del paciente, incluyendo los diferentes tratamientos farmacológico e intervenciones actuales del tratamiento psicoterapéutico.

En primer lugar se hizo una reseña  a los cambios que aporta el DSM-5 con Respecto al DSM-IV en los trastornos del sueño-vigilia, donde se elimina la distinción entre insomnio primario y secundario, obteniendo una denominación común como  trastornos por insomnio y se separa la narcolepsia de otras formas de hipersomnolencia. Entre los trastornos del sueño relacionados con la respiración se incluyen: hipoapnea obstructiva, apnea central e hipoventilación, debido a su diferente fisiopatología y planteamiento del tratamiento. Otro de los cambios observados, son dentro de los trastornos del sueño relacionados con los ritmos circadianos: el síndrome de la fase avanzada del sueño, el síndrome del sueño irregular y el síndrome del sueño diferente de 24 horas; mientras que el síndrome del cambio de zona horaria “Jet lag” se elimina de esta nueva clasificación. Algunos trastornos que anteriormente se encontraban en la categoría de disomnias, como el trastorno de la conducta del sueño REM y el trastorno de piernas inquietas se han incluido en esta nueva clasificación con entidad propia.1,2

El diagnóstico del trastorno por insomnio es básicamente clínico y el instrumento por excelencia para realizarlo es la entrevista clínica.3,4 En el insomnio agudo, se recomienda una entrevista en la que se valore el comienzo y curso clínico del insomnio, y su relación con posibles situaciones desencadenantes. Además, se debe identificar posibles factores predisponentes, tales como: género, edad, estados de salud, genética, nivel socio-económico e inhibición de la expresión emocional y factores perpetuantes del insomnio crónico como son formas de afrontamiento basadas en la internalización, vulnerabilidad y malos hábitos de sueño, para poder realizar una intervención preventiva a este nivel. En el insomnio crónico la entrevista debe incluir aspectos socio-demográficos y características detalladas de la queja, así como una historia general, historia del sueño, historia psiquiátrica, farmacológica  y de uso de sustancias.5,6 Se debe tener en cuenta la información proporcionada por la persona que duerme con el paciente y por la familia.
Por otra parte, el conocimiento de los horarios de sueño y vigilia durante las 24 horas del día es fundamental para diferenciar el insomnio de los trastornos del ritmo circadiano. En este caso, un diario de sueño-vigilia resultaría un instrumento de gran utilidad e incluso en algunas ocasiones se puede complementar la información con la realización de registros del sueño.
El insomnio casi siempre se presenta asociado a fatiga diurna (entendiendo este concepto como mayor cansancio físico y mental sin propensión al sueño, como si ocurriría en la somnolencia), déficits de memoria, déficits de funciones ejecutivas y alteraciones del humor tales como: irritabilidad, disforia, tensión, indefensión o incluso estado de ánimo deprimido7,8. Incluso algunos estudios refieren que el insomnio crónico no tratado puede ser uno de los factores de riesgo para desarrollar depresión mayor9. Además, los pacientes con insomnio suelen presentar quejas somáticas, típicamente gastrointestinales, respiratorias, dolores de cabeza, y dolores no específicos10. También es sabido, que el insomnio suele asociarse a otros cuadros comórbidos como son la ansiedad, la depresión, el trastorno por abuso de sustancias, el síndrome de piernas inquietas y al síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHOS) lo que en muchos casos dificulta el diagnóstico y tratamiento, siendo útil en estos casos la realización de polisomnografía como prueba diagnóstica.
Para evaluar la gravedad del insomnio contamos con dos  escalas autoadministradas:  Índice de Gravedad del Insomnio (ISI), e Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) que evalúan la calidad del sueño en el insomnio o la presencia de otros trastornos del sueño, también permiten obtener información a través de la persona con la que duerme el paciente para poder filiar el cuadro de una forma más específica.11
Entre las intervenciones terapéuticas para abordar el insomnio destacan: educación para la salud, medidas de higiene del sueño tales como: irse a la cama sólo cuando se tenga sueño, levantarse todos los días, incluidos los fines de semana a la misma hora, evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario, evitar las siestas durante el día, reducir o evitar el consumo de alcohol, cafeína e hipnóticos, evitar comidas copiosas antes de acostarse, mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir, evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse, realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde, practicar ejercicios de relajación antes de acostarse, tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante, evitar uso de aparatos electrónicos, en ancianos evitar la toma de grandes cantidades de líquidos por la tarde etc. Y posteriormente intervenciones psicológicas y farmacológicas.12
Los tratamientos psicológicos de 1º línea que se utilizan son técnicas conductuales como:  relajación-respiración, control de estímulos o restricción del tiempo en cama y en 2º línea técnicas cognitivo-conductuales como: reestructuración cognitiva e intención paradójica13,14. En un estudio se demuestró que sesiones adicionales de terapia cognitiva o la terapia basada en la atención plena (técnicas de mindfulness) asociadas a la terapia cognitivo-conductual podrían mejorar la eficacia del tratamiento, favoreciendo la inducción y calidad del sueño y provocando una corrección en las estrategias disfuncionales del paciente.15
La Dra. Bravo, referenció un programa específico del sueño que llevan a cabo en el Hospital La Paz de Madrid, mediante intervención multidisciplinar de los servicios de neumología, neurofisiología, psiquiatría y neuropsicología, donde reciben a pacientes con insomnio no asociado a otra patología (Insomnio primario) de tipo crónico fundamentalmente, que previamente han sido vistos en consulta de Salud Mental ordinarias sin obtención de resultados eficaces. Se realiza una valoración clínica previa  con posterior uso de cuestionarios autoaplicados (ISI, PSQI, beck de ansiedad, cuestionario de distimia, mmpi de personalidad…) donde se valoran factores estresantes vitales y factores vulnerables que perpetúan el cuadro, entre los que se incluyen: rasgos rumiativos y cognitivos negativos, miedos, ideas o actitudes erróneas. Todos ellos, dificultan las estrategias de afrontamiento útiles y por tanto favorecen que se mantenga  en estos pacientes un estado de alerta emocional e hiperalerta fisiológica que a su vez potenciaría los rasgos e ideas erróneas que tiene el paciente. El tratamiento psicológico aplicado constaría de ocho sesiones de noventa minutos cada una de forma semanal, utilizando terapia cognitivo-conductual  basada en atención plena  y aplicada  en forma de terapia de grupo de al menos diez pacientes, obteniéndose con ello, resultados favorables en el restablecimiento de la estructura del sueño.
El tratamiento farmacológico por otra parte, forma parte del tratamiento integral del paciente, persigue alcanzar un equilibrio favorable entre los  efectos  terapéuticos y secundarios. Es importante considerar las características individuales de los pacientes  (edad, sexo, personalidad y psicopatología asociada) antes de seleccionar el tratamiento. Entre los fármacos más usados destacan los hipnóticos tipo benzodiacepinas y los no benzodiacepínicos (zolpidem, zopiclona etc.). En ambos casos  las guías recomiendan que su uso no se prolongue más de cuatro semanas y a las dosis más bajas posibles para evitar dependencias a dichos fármacos.10,16 Además las benzodiazepinas se han relacionado  en diversos estudios con deterioro cognitivo y mayor riesgo de demencia17, también presentan más riesgo de producir  caídas en ancianos y efectos paradójicos en esta población.
Otros fármacos que pueden usarse son: los antidepresivos con perfil sedativo como los tricíclicos, trazodona y mirtazapina, en los pacientes con insomnio asociado a un trastorno depresivo; los fármacos agonistas de los receptores GABA (gabapentina y pregabalina) y los agonistas de los receptores MT1 y MT2 como la melatonina que a largo plazo mejoran el funcionamiento del paciente.
Para finalizar, podemos concluir que el diagnóstico de insomnio debe considerarse un diagnóstico individual cuando los problemas del sueño precisan una atención clínica independiente. Los clínicos debemos dar la debida importancia a las quejas del sueño de nuestros pacientes y ser muy cuidadosos en la elección del tratamiento farmacológico. El psiquiatra debe tener un papel esencial en la evaluación y tratamiento de dicho trastorno englobando en el tratamiento un abordaje psicoterapéutico asociado al farmacológico. Y por último, decir que es muy importante tener en cuenta las expectativas del paciente que acude a consulta, debemos  plantear objetivos realistas que generen una buena alianza terapéutica y a su vez  favorezcan el cumplimiento terapéutico y posterior mejoría clínica.

 

1 DSM 5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5º edición. American Psychiatric Association (APA), 2013.

2 DSM-IV- TR. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4º edición ( texto refisado). American Psychiatric Association,2000.

3 Stern T, Herman J, Slavin P. Psiquiatría en la consulta de atención primaria: guía práctica. 2005; Massachusetts general Hospital.

4 Pascual P, Induráin S. Cómo mejorar nuestras entrevistas clínicas. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2001; 24; Suplem 2:15-21.

5 Alberta Medical Association.Clinical Practice Guidelines Working Group. Adult Insomnia: Diagnosis to management. 2007. Ref Type: Report

6 Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4:487-504.

7 Morin CM, Espie CA. Insomnia: a clinical guide to assessment and treatment. 2004.

8 Taylor DJ, Lichstein KL, Durrence HH et al. Epidemiology of insomnia,depression, and anxiety. Sleep. 2005; 28:1457-1464.

9 Taylor DJ, Mallory LJ, Lichstein KL et al. Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Sleep. 2007; 30:213-218.

10 Lomeli H A, Pérez-Olmos I, et al. Escalas y cuestionarios para evaluar el sueño: una revisión. Actas Epañolas de Psiquiatría. 2007; 35.

11 Guía práctica clínica para el manejo de pacientes con insomnio en Atención Primaria. Capítulo 7: Tratamiento para el insomnio. 2009.

12 Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An american academy of sleep medicine report. Sleep. 2006; 29:1415-1419.

13 Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. La práctica de la psicoterapia. 2001; Bilbao: Desclée.

14 Ellis JG, Perlis ML, Bastien CH, Gardani M, Espie CA. The natural history of insomnia: acute insomnia and first-onset depression. Sleep. 2014 Jan 1;37(1):97-106. doi: 10.5665/sleep.3316

15 Wong MY, Ree MJ, Lee CW. Enhancing CBT for Chronic Insomnia: A Randomised Clinical Trial of Additive Components of Mindfulness or Cognitive Therapy. See comment in PubMed Commons belowClin Psychol Psychother. 2015 Oct 26. doi: 10.1002/cpp.1980

16 Gray SL, Dublin S, Yu O, Walker R, Anderson M, Hubbard RA et al. Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline: prospective population based study. See comment in PubMed Commons belowBMJ. 2016 Feb 2;352:i90. doi: 10.1136/bmj.i90

17 Vicens C, Fiol F. Abordaje de la deshabituación de benzodiacepinas en Atención primaria. IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, nº2/2008.

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