Conducta suicida en la psicosis y la depresión: ¿Cómo nos ayuda la investigación a la prevención?

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Dra Noelia Olmo López.

El suicidio representa la principal causa de muerte no natural en la depresión y la psicosis, siendo especialmente frecuente en las fases iniciales de la enfermedad. Determinados períodos en el curso de la enfermedad y factores de riesgo son cruciales como información para prevenir el suicidio, por tanto es importante realizar intervenciones tempranas  como forma de prevención del mismo. Por ello en el XVIII Congreso Nacional de Psiquiatría en  Santiago de Compostela algunos expertos como la Dra. Mercedes Pérez Rodríguez del Icahn School of Medicine at Mount Sinai de Nueva York abordaron temas como la influencia  de la cognición social en la prevención del suicidio.

La cognición social es un proceso psicológico que permite al individuo formar parte de un grupo social y el cual se puede resumir en un constructo formado por cinco áreas: teoría de la mente (TM), percepción social, conocimiento social, reconocimiento de emociones y estilo de atribución causal. Se ha visto que la cognición social es imprescindible para el funcionamiento social y a su vez, la disfunción socio-cognitiva es un síntoma común en muchos trastornos psiquiátricos como la psicosis o los trastornos afectivos, causando déficits en el funcionamiento interpersonal, aislamiento y falta de apoyo social, todos ellos factores de riesgo de suicidio¹.

A pesar de la incapacidad significativa provocada por alteraciones cognitivas sociales, los tratamientos para esta dimensión de los síntomas son insuficientes. Por ello, cada vez son más los estudios que demuestran el papel de sustancias, como es el caso de  la oxitocina con gran influencia sobre  la neurobiología de la cognición. La oxitocina es un neuropéptido sintetizado en las neuronas magnocelulares y parvocelulares en los núcleos del hipotálamo paraventricular y supraóptico. La evidencia sugiere,  que un equilibrio dinámico entre la actividad de la oxitocina y la vasopresina cerebral juegan un papel clave en la regulación de varios aspectos de la cognición social y el comportamiento².

El sistema de la oxitocina modula múltiples dominios cognitivos sociales, tales como: la confianza, la conducta de apego, la respuesta al estrés, la memoria social, y la capacidad de reconocer las emociones y entender los estados mentales en otros 3,4,5,6.  A su vez, la  oxitocina exógena modula la percepción social, disminuye los temores sociales y promueve el comportamiento de acercamiento social y confianza en los demás6,7.

Existen dos modelos teóricos del efecto de la oxitocina intranasal como tratamiento en la cognición social3,6. El modelo de “optimización” 6,8 postula que la oxitocina optimiza el funcionamiento cognitivo social en todas las poblaciones, independientemente de las habilidades cognitivas sociales de base6. El otro modelo “interaccionista”3 sugiere que los efectos de la oxitocina sobre la cognición social son modulados por habilidades de cognición social de referencia9,10,11. Según el modelo interaccionista, los individuos se pueden clasificar en tres grupos distintos de acuerdo a las habilidades cognitivas sociales de base. El primer grupo incluye a aquellos que presentan cognición social óptima (por ejemplo, controles sanos). El segundo grupo se caracteriza por déficits cognitivos sociales al inicio del estudio (por ejemplo, el espectro de esquizofrenia o el autismo). Estas personas tienen una baja actividad y una alteración de la modulación emocional de las redes sociales cognitivas, pobre reconocimiento de las emociones, baja precisión en la mentalización (hipomentalización) y baja atención de las señales sociales. Por último, el tercer grupo incluye a aquellos con distorsiones cognitivas sociales de base (por ejemplo, trastorno límite de la personalidad). Se caracterizan por la excesiva falta de precisión de la mentalización (hipermentalización), mentalización distorsionada, excesiva atención a los estímulos sociales, elevada reactividad emocional, alteraciones en el reconocimiento de emociones y déficits en el funcionamiento social³. El papel de la oxitocina intranasal, sería corregir los errores de hipomentalización, aumentando el ratio hiper/hipomentalización. El efecto se ha visto en los diferentes estudios que es positivo en los trastornos caracterizados por déficits socio-cognitivos, sin embargo podría empeorar los trastornos caracterizados por exceso/distorsión socio-cognitiva¹.

Hasta la fecha, la mayoría de los estudios se realizaron en esquizofrenia, donde se ha observado una clara relación entre la hipomentalización y el mayor riesgo de suicidio¹²;  sin embargo son pocos los estudios realizados  en los trastornos afectivos para determinar el efecto de la oxitocina en estos trastornos. Se necesitarían trabajos futuros para aclarar qué aspectos de la cognición social se pueden mejorar con el tratamiento de la oxitocina en los trastornos psicóticos y afectivos. Se han propuesto líneas de investigación futuras donde se evalúen los dominios cognitivos específicos que se ven afectados por la oxitocina, así como su mecanismo de actuación¹.

Otro de los ponentes el Dr. Miguel Ruiz Veguilla del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, nos habló acerca de las diferencias temporales en los factores de riesgo de suicidio. Entre 1-3% de las personas que presentan un primer episodio psicótico se suicidan¹³. Si estudiamos la prevalencia por patologías los trastornos con más índice de suicidio son: la depresión (44,8%), los trastornos por ansiedad (34,6%), seguido de los trastornos por abusos de sustancias (34,1%) y los trastornos de personalidad (30%)¹?. Entre los factores de riesgo destacan tener una historia de intentos previos,  abuso de alcohol y tóxicos, tener mayor insight sobre su enfermedad, seguido de la temprana edad de inicio, depresión, síntomas negativos, etc15.

Con respecto al papel del insight en el suicidio, existen múltiples estudios. No existiendo resultados homogéneos entre todos ellos (por ejemplo el grupo de Hawton en 2005, nos habla de insight como un factor protector, mientras el grupo de Challis en 2015, lo incluyen como un factor de riesgo). Esta inconsistencia puede deberse a la heterogeneidad de los métodos, a la complejidad del propio concepto de insight, a las herramientas con las que los medimos o a factores de confusión16, entre los que destacaría la personalidad17.

Se presentó un estudio coordinado por el grupo del Dr. Ruiz Veguilla sobre una muestra de 65 pacientes seguidos durante un año, en la cual se tuvieron en cuenta varias dimensiones de la personalidad (ansiedad, vulnerabilidad, infantilismo, falta de recursos, dependencia) donde se observó el papel que juega el insight en los intentos de suicidio en los primeros episodios psicóticos. En los primeros 6 meses del estudio una baja conciencia de enfermedad (insight) se asociaba con mayor tentativa autolítica, mientras en contrapartida se observó que una elevada conciencia a los 6-12 meses podría considerarse un factor protector. La personalidad en los 6 primeros meses se asoció con mayor riesgo autolítico, mientras que en los últimos meses se consideraba un factor protector. Con este estudio, nos planteó la necesidad de continuar investigando muestras mayores, donde se tengan en cuenta los diferentes aspectos del insight y la correcta evaluación de las dimensiones de la personalidad para que los resultados sean más consistentes.

Por tanto, para concluir esta primera parte podemos decir, que para prevenir el suicidio es importante actuar sobre aspectos como la cognición social, el insight y la personalidad. La investigación actual, nos apunta hacia nuevas dianas terapéuticas como la oxitocina, para tratar alteraciones cognitivas manifiestas en las personas con trastornos psiquiátricos y que están más relacionadas con la interacción social del individuo y con el propio suicidio. Es importante realizar programas de prevención, especialmente en fases tempranas de las enfermedades que es donde se encuentra aumentado el riesgo.

 

1 M. Mercedes Perez-RodriguezKatie MahonManuela RussoAllison K. Ungar, and Katherine E. Burdick. Oxytocin and Social Cognition in Affective and Psychotic Disorders. Eur Neuropsychopharmacol. 2015 Feb; 25(2): 265–282. Published online 2014 Aug 1. doi:  10.1016/j.euroneuro.2014.07.012.

2 Neumann IDLandgraf R. Balance of brain oxytocin and vasopressin: implications for anxiety, depression, and social behaviors. Trends Neurosci. 2012 Nov;35(11):649-59. doi: 10.1016/j.tins.2012.08.004. Epub 2012 Sep 11.

3 Bartz JAZaki JBolger NOchsner KN. Social effects of oxytocin in humans: context and person matter. Trends Cogn Sci. 2011 Jul;15(7):301-9. doi: 10.1016/j.tics.2011.05.002. Epub 2011 Jun 21.

4 Bos PAPanksepp JBluthé RMvan Honk J. Acute effects of steroid hormones and neuropeptides on human social-emotional behavior: a review of single administration studies. Front Neuroendocrinol. 2012 Jan;33(1):17-35. doi: 10.1016/j.yfrne.2011.01.002. Epub 2011 Jan 21.

5 Gumley ABraehler CMacbeth A. A meta-analysis and theoretical critique of oxytocin and psychosis: prospects for attachment and compassion in promoting recovery. Br J Clin Psychol. 2014 Mar;53(1):42-61. doi: 10.1111/bjc.12041.

6 Meyer-Lindenberg ADomes GKirsch PHeinrichs M. Oxytocin and vasopressin in the human brain: social neuropeptides for translational medicine. Nat Rev Neurosci. 2011 Aug 19;12(9):524-38. doi: 10.1038/nrn3044.

7 Zink CFMeyer-Lindenberg A. Human neuroimaging of oxytocin and vasopressin in social cognition. Horm Behav. 2012 Mar;61(3):400-9. doi: 10.1016/j.yhbeh.2012.01.016. Epub 2012 Feb 3.

8 Simeon DBartz JHamilton HCrystal SBraun AKetay SHollander E. Oxytocin administration attenuates stress reactivity in borderline personality disorder: a pilot study. Psychoneuroendocrinology. 2011 Oct;36(9):1418-21. doi: 10.1016/j.psyneuen.2011.03.013. Epub 2011 May 4.

9 Bartz JAZaki JBolger NHollander ELudwig NNKolevzon AOchsner KN. Social effects of oxytocin in humans: context and person matter. Trends Cogn Sci. 2011 Jul;15(7):301-9. doi: 10.1016/j.tics.2011.05.002. Epub 2011 Jun 21.

10 Fischer-Shofty MBrüne MEbert AShefet DLevkovitz YShamay-Tsoory SG. Improving social perception in schizophrenia: the role of oxytocin. Schizophr Res. 2013 May;146(1-3):357-62. doi: 10.1016/j.schres.2013.01.006. Epub 2013 Feb 19.

11 Leknes SWessberg JEllingsen DMChelnokova OOlausson HLaeng B. Oxytocin enhances pupil dilation and sensitivity to ‘hidden’ emotional expressions. Soc Cogn Affect Neurosci. 2013 Oct;8(7):741-9. doi: 10.1093/scan/nss062. Epub 2012 May 29.

12 Roso D, Ann NY, Suicidality connected with mentalizinganomalies in Schizophrenia. Acad. Sci. 1167.207-211 (2009).

13 Bertelsen MJeppesen PPetersen LThorup AØhlenschlaeger Jle Quach PChristensen TØKrarup GJørgensen PNordentoft M. Suicidal behaviour and mortality in first-episode psychosis: the OPUS trial. Br J Psychiatry Suppl. 2007 Dec;51:s140-6. doi: 10.1192/bjp.191.51.s140.

14 Hawton KHaw CCasey DBale LBrand FRutherford D. Self-harm in Oxford, England: epidemiological and clinical trends, 1996-2010. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2015 May;50(5):695-704. doi: 10.1007/s00127-014-0990-1. Epub 2014 Dec 9.

15 Challis SNielssen OHarris ALarge M. Systematic meta-analysis of the risk factors for deliberate self-harm before and after treatment for first-episode psychosis. Acta Psychiatr Scand. 2013 Jun;127(6):442-54. doi: 10.1111/acps.12074. Epub 2013 Jan 9.

16 López-Moríñigo JDWiffen BO’Connor JDutta RDi Forti MMurray RMDavid AS. Insight and suicidality in first-episode psychosis: understanding the influence of suicidal history on insight dimensions at first presentation. Early Interv Psychiatry. 2014 May;8(2):113-21. doi: 10.1111/eip.12042. Epub 2013 Mar 14.

17 Hawton KSaunders KTopiwala AHaw C. Psychiatric disorders in patients presenting to hospital following self-harm: a systematic review. J Affect Disord. 2013 Dec;151(3):821-30. doi: 10.1016/j.jad.2013.08.020. Epub 2013 Sep 7.

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