The suicide prevention effect of lithium: more than 20 years of evidence – a narrative review

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Dr. José Manuel Crespo

U Lewitzka, E Severus, R Bauer, P Ritter, B Müller-Oerlinghausen and M Bauer

International Journal of Bipolar Disorders 2015, 3:15    doi:10.1186/s40345-015-0032-2

El manejo terapéutico de los pacientes que presentan conductas suicidas constituye uno de los retos asistenciales de nuestra especialidad. Los pacientes con trastornos afectivos representan el grupo de pacientes con riesgo más elevado para desarrollar estas conductas y por tanto son un objetivo en las intervenciones terapéuticas encaminadas a disminuir el riesgo de las conductas suicidas. El litio constituye una de las alternativas más utilizadas en trastorno depresivo mayor (tanto recurrente como en episodios resistentes). Asimismo diversas referencias desde los años setenta sugieren un posible efecto anti-suicida del litio. Recientemente un grupo alemán encabezado por M. Bauer, B Muller-Oerlinghausen y U Lewitzka han realizado una revisión de este tema. El artículo se ha publicado en una revista “open-acces”, concretamente The International Journal of Bipolar Disorders.  Los autores han realizado una revisión de la literatura en el tema entre 1970 y 2014. La metodología de la búsqueda se puede consultar en el artículo original. Han encontrado 339 estudios potencialmente relevantes en el tema. Finalmente tras diversos análisis han seleccionado 20 estudios randomizados y controlados y 28 estudios epidemiológicos de seguimiento de las variables objeto del estudio. También han incluido en la revisión diversos estudios del posible efecto de trazas de litio en el agua potable y su posible relación con la conducta suicida así como los meta-análisis publicados en el tema.

En la lectura del artículo se pueden consultar todos los resultados de las diferentes revisiones así como aportan distintas tablas que analizan de forma más específica las variables del estudio. Los autores analizan el posible efecto anti-suicida de litio a través de los hallazgos en los estudios aleatorizados no específicos que recogen esta variable de forma secundaria así como a través del análisis de los estudios específicos dirigidos al tema. También revisan estos posibles efectos en diversas revisiones, meta-análisis previos y en los estudios poblacionales que analizan la relación entre el litio como un elemento traza del agua potable y los posibles efectos anti-suicidas.  Estos resultados sugieren que el litio es un tratamiento efectivo para reducir el riesgo suicida y para reducir las conductas suicidas en los pacientes con trastornos afectivos. Esta eficacia se puede constatar en los estudios prospectivos a largo plazo. También los datos de la revisión encuentran una disminución de la tasa global de mortalidad en pacientes con trastornos del estado de ánimo que realizan tratamiento mediante litio. En resumen este artículo constituye un argumento más para considerar la eficacia sobre la conducta suicida que presenta el litio.

En el caso específico del trastorno bipolar otros fármacos han sido menos estudiados con respecto a la conducta suicida. Si consideramos que alrededor de un tercio de pacientes con enfermedad bipolar no responden de manera satisfactoria al litio en monoterapia y alrededor de otro tercio presentará mala tolerabilidad, parece necesario disponer de otras alternativas farmacológicas en el manejo de la enfermedad. Entre ellos destaca el valproato, un estabilizador de primera línea ampliamente utilizado en el trastorno bipolar y con un nivel de evidencia elevado tanto para el uso en tratamiento agudo como en el mantenimiento y prevención de recaídas. Se puede consultar la última revisión Cochrane (2013) que resalta tasas de eficacia comparable al litio. La mayoría de los estudios que examinan los efectos sobre la conducta suicida de valproato y litio no han encontrado diferencias significativas entre ambos fármacos (como podemos constatar en el estudio del  Programa de Mejora del Tratamiento Sistemático para el trastorno bipolar, STEP-BD).  M. Oquendo y cols realizaron uno de los pocos trabajos comparativos que han analizado este aspecto de forma específica. Para ello realizaron un ensayo aleatorizado litio versus valproato en pacientes con trastorno bipolar que habían hecho un intento previo de suicidio. Durante los siguientes dos años y medio no observaron diferencias significativas entre ambos grupos en relación a la aparición de sucesivas tentativas autolíticas (Treatment of Suicide Attempters With Bipolar Disorder: A Randomized Clinical Trial Comparing Lithium and Valproate in the Prevention of Suicidal Behavior, 2011; 168: 1050-1056, Am J Psychiatry). No obstante parece necesario disponer de más evidencias en este campo, sobre todo datos específicos del posible efecto anti-suicida de valproato en tratamientos a largo plazo y estudios comparativos a este nivel entre distintos estabilizadores del ánimo.

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