Cómo reconocer y tratar los trastornos afectivos en la población geriátrica

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Dra. Dina Popovic

Dr. Ellison ha presentado su trabajo en la Reunión Anual de American Psychiatric Association (APA) de este año en Toronto, en sesiones tituladas “Trastornos afectivos en  edad avanzada: El logro de un diagnóstico preciso y tratamiento eficaz” e “Identificar y ayudar a los adultos mayores con trastornos neurocognitivos leves”. El siguiente resumen es de algunos de los puntos presentados y publicados en la página web de APA.

Aunque el envejecimiento puede ir acompañado de tensiones, perdidas, lutos y enfermedades somáticas, no debemos aceptar los debilitantes síntomas de los trastornos afectivos como algo que necesariamente acompaña al envejecimiento.

Muchos episodios depresivos no son reconocidos como tales en los pacientes mayores. Síntomas del estado de ánimo en la edad avanzada pueden ser sutiles, atípicos o menos numerosos de lo necesario para un diagnóstico DSM de trastorno depresivo mayor (TDM). Un adulto mayor puede mostrar tristeza de forma menos abierta, encubriendo la depresión con irritabilidad o tendencia al retiro social. Algunos pacientes ancianos con depresión pueden manifestar síntomas aislados, como una preocupación por la disfunción corporal o el miedo de desintegración de cuerpo (Ellison et al.,2012). La preocupación por la pérdida de las capacidades cognitivas, típica de la depresión en ancianos, puede llevar al médico a centrarse en descartar la demencia en lugar de abordar la depresión.
Los delirios, que son mucho más frecuentes entre los pacientes mayores con depresión, pueden interferir con el reconocimiento de un trastorno del estado de ánimo primario. Entre las dificultades de diagnóstico diferencial con que se enfrentan los médicos, hay que incluir el diagnóstico diferencial entre la depresión y los trastornos de personalidad o los trastornos por uso de sustancias (aunque los últimos sean menos comunes en la población geriátrica). El diagnostico en esta población requiere de una evaluación cuidadosa y metódica de la historia clínica, evaluación de temperamento premorbido y de los síntomas actuales, además de una evaluación del estado mental. La coexistencia de los trastornos del estado de ánimo con enfermedades médicas,también pueden confundir al médico que atribuye los síntomas del estado de ánimo a la enfermedad física, o una reacción psicológica a la enfermedad física. A menudo existe una relación recíproca entre las condiciones médicas y el estado de ánimo que se abordan con mayor eficacia mediante  el tratamiento simultáneo de ambas condiciones. Los trastornos bipolares, que por lo general comienzan en tarda adolescencia o edad joven adulta, se pueden presentar en los mayores como una recurrencia, o menos frecuentemente, como un exordio tardío. La manía en la vejez a menudo se caracteriza por el aumento de la irritabilidad y disforia en lugar de euforia y excitación.  La manía secundaria, causada por una enfermedad médica, como un accidente cerebrovascular o una infección, es mucho más común entre los mayores.
La evaluación diagnóstica de los trastornos del estado de ánimo de la tercera edad requiere vigilar la carga médica asociada con el envejecimiento y la acumulación de enfermedades médicas (Gallo et al.,1999).

En pacientes geriátricos, la exploración física y las pruebas de laboratorio, a menudo ya realizados por un médico de atención primaria, son necesarias para una evaluación adecuada.
Además, hay que tener presente que los criterios del DSM para el diagnóstico pueden carecer de especificidad y sensibilidad adecuada para los pacientes de edad más avanzada.

La compleja interacción entre la depresión y el deterioro cognitivo es de gran preocupación en el tratamiento de los pacientes ancianos. La depresión y la demencia se agravan mutuamente, y tal vez cada uno promueve el empeoramiento de la otra a través de mecanismos inflamatorios u otros.
Los síntomas cognitivos de la depresión son denominados a menudo “pseudodemencia”, en la creencia de que el tratamiento de la depresión podría curar la disfunción cognitiva asociada. Estudios longitudinales, sin embargo, han revelado que el “síndrome de demencia de la depresión” no tiene siempre una evolución benigna y puede ser un pródromo o incluso un factor de riesgo para una demencia primaria posterior.

Los pacientes con enfermedad de Alzheimer u otras demencias pueden expresar la depresión a través del comportamiento, como agresividad verbal o física. También lo pueden expresar rechazando los medicamentos. El tratamiento con antidepresivos se recomienda cuando comparecen los síntomas típicos de  EDM, pero existen estudios que cuestionan la superioridad de los antidepresivos sobre el placebo en estos pacientes.

El suicidio, a menudo con armas de fuego, es de particular interés en el tratamiento de los pacientes mayores afectados con episodios depresivos. Los hombres blancos de 85 años de edad o más, se suicidan 5 veces más frecuentemente que la población general. En muchos caso, la presencia de depresión (unipolar o bipolar) podría haber sido detectada antes de cometer suicidio, incluso durante una visita de atención primaria.

El tratamiento del trastorno bipolar en los adultos mayores es similar al tratamiento de los adultos más jóvenes, aunque requiere una dosificación más cuidadosa, considerando las posibles interacciones entre medicamentos y la vigilancia ante los efectos adversos, que pueden ser particularmente peligrosos en la población geriátrica.

Para los pacientes mayores con depresión unipolar de leve a moderada y con suficiente reserva cognitiva para beneficiarse de un enfoque interactivo, el tratamiento de la depresión tardía a menudo comienza con psicoterapia o con una combinación de psicoterapia yun antidepresivo. Las psicoterapias basadas en la evidencia para los adultos mayores incluyen la terapia cognitivo-conductual, la terapia de resolución de problemas y la terapia interpersonal.
Todos los antidepresivos aprobados por la FDA para el tratamiento de la depresión se han utilizado con éxito en pacientes de mayor edad, pero los médicos suelen obviar los antidepresivos triciclicos y los inhibidores de la monoamino oxidasa ya que los efectos adversos de los nuevos medicamentos son más tolerables (Mottram et al.,2006).

La depresión unipolar en la población anciana a menudo se trata con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La sertralina es a menudo  fármaco de primera línea (Lyketsos et al.,2000), debido a la escasez de interacciones con otros fármacos.  citalopram y escitalopram están bien probados en pacientes de la tercera edad, aunque  en algunos estudios, se detectó un mayor riesgo de arritmias de estos agentes con dosis más altas.

Los antidepresivos serotoninérgicos no están exentos de efectos adversos en las personas mayores y los clínicos deben permanecer alerta frente a la posible hiponatremia y sangrado, entre otras complicaciones potenciales.
El bupropion, es un fármaco eficaz para el tratamiento de la depresión y la apatía, con efectos mínimos sobre el aumento de peso, sedación o disfunción sexual. El bupropion se evita en pacientes con riesgo de convulsiones y también en pacientes con psicosis o ansiedad severa a menudo se prefieren medicamentos diferentes.
La mirtazapina es útil en los pacientes deprimidos que pueden beneficiarse de su efecto ansiolítico, potenciador de apetito y por sus efectos sedantes. La neutropenia es una complicación posible aunque poco frecuente, pero la sedación o el incremento de apetito son causas comunes de escasa adherencia al tratamiento.
Un número importante de pacientes no logran alcanzar la remisión con la monoterapia, pero muchos de los pacientes que no responden al tratamiento de primera línea se benefician de las estrategias de potenciación que se utilizan en los pacientes más jóvenes.

En los pacientes de edad avanzada, el litio se prescribe con cuidado debido a problemas de tolerancia en esta población, así como por los efectos secundarios cognitivos y los efectos adversos renales. Otros eutimizantes podrían ser más indicados y mejor tolerados por esta población.
Según el Dr. Ellison, entre otros fármacos utilizados en los Estados Unidos, las hormonas tiroideas deberían utilizarse con cuidado teniendo en cuenta los potenciales efectos cardíacos adversos. La testosterona puede ser un tratamiento de aumento efectivo en hombres con hipogonadismo deprimidos sin contraindicaciones (como patología hepática o de la próstata). El metilfenidato u otros estimulantes, en casos seleccionados, han ayudado a algunos pacientes apáticos que no responden a los antidepresivos. Todos estos fármacos de potenciación no tienen la indicación y se prescriben solo “off label”.
En contraste, el aripiprazol tiene la indicación de la FDA para el tratamiento adyuvante del TDM. Los riesgos del uso de antipsicóticos en los adultos mayores con trastornos del estado de ánimo no están suficientemente estudiados, aunque son complementos eficaces en los pacientes más jóvenes.
Cualquier tratamiento farmacológico en los pacientes de edad avanzada debe tener en cuenta las limitaciones metabólicas debido al envejecimiento de los órganos internos, el enorme potencial de interacciones farmacológicas, los problemas de adherencia  y el aumento del coste de los medicamentos para los pacientes que ya a menudo están polimedicados (Zubenko and Sunderland, 2000).

Las recientes mejoras a la técnica de estimulación magnética transcraneal están aumentando la utilidad de este tratamiento en la edad avanzada. La terapia electroconvulsiva (TEC) sigue siendo una intervención importante en los pacientes mayores con depresión severa o psicótica, aunque se evita a menudo como resultado por una preocupación  de los efectos sobre la memoria o el riesgo de anestesia (aun si son de breve duración). Nuevos enfoques para la estimulación con la TEC pueden reducir el impacto de esta técnica sobre el funcionamiento cognitivo.
Entre los cambios actuales de los servicios psiquiátricos, en los Estados Unidos pero también en Europa, el tratamiento de la depresión en la atención primaria es una tendencia importante. Los adultos mayores a menudo prefieren recibir tratamiento para la depresión de su médico de atención primaria, en un entorno que es más conveniente y menos costoso. Sistemas desarrollados y empleados en los estudios PROSPECT, IMPACT y PRISM-E han demostrado una eficacia y un coste similar al de un tratamiento en un centro de atención especializada. El tratamiento de la depresión en atención primaria puede ser especialmente eficaz y deseable en los pacientes cuya depresión se complica por los trastornos de uso de sustancias, enfermedades médicas crónicas o deterioro cognitivo.
Los trastornos del estado de ánimo en los adultos mayores no son ni inevitables ni particularmente resistentes al tratamiento. Con la atención a las necesidades especiales de los pacientes de tercera edad durante la evaluación, tratamiento y seguimiento, los médicos pueden ayudar a muchos pacientes a obtener una mejor calidad de vida en sus últimos años.

  1. http://www.psychiatrictimes.com/bipolar-disorder/recognizing-and-treating-geriatric-mood-disorders
  2. Ellison JM, Kyomen HH, Harper DG. Depression in later life: an overview with treatment recommendations. Psychiatr Clin North Am. 2012;35:203-229.
  3. Gallo JJ, Rabins PV. Depression without sadness: alternative presentations of depression in late life. Am Fam Physician. 1999;60:820-826.
  4. Mottram P, Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD003491.
  5. Lyketsos CG, Sheppard JM, Steele CD, et al. Randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial of sertraline in the treatment of depression complicating Alzheimer’s disease: initial results from the Depression in Alzheimer’ Disease study. Am J Psychiatry. 2000;157:1686-1689.
  6. Zubenko GS, Sunderland T. Geriatric psychopharmacology: why does age matter? Harv Rev Psychiatry. 2000;7:311-333.

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