Treatment of lithium intoxication: facing the need for evidence

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Haussmann R, Bauer M, von Bonin S, Grof P and Lewitzka U
International Journal of Bipolar Disorder 2015, 3: 23

El litio es uno de los fármacos más utilizados en el trastorno bipolar y en el trastorno depresivo mayor. En la actualidad es una de las opciones más eficaces en el abordaje terapéutico del trastorno bipolar pese al perfil desfavorable en cuanto a tolerabilidad y un posible riesgo de intoxicación. El litio presenta un estrecho margen terapéutico en relación a las concentraciones plasmáticas. Por este motivo y con el objetivo de reducir el riesgo de intoxicación es importante asegurar que el paciente disponga de la información necesaria así como la utilización del mismo por profesionales con experiencia y formación en el uso del mismo. Recientemente la revista de acceso libre, “International Journal of Bipolar Disorder” ha publicado una actualización en relación al tema. Haussmann y cols revisan aspectos relacionados con los factores de riesgo de la intoxicación por litio así como las diferentes intervenciones terapéuticas recomendables en este tipo de situaciones.

El rango terapéutico de las concentraciones plasmáticas oscila entre 0,6 y 1,0 mmol/L según normativa de cada laboratorio. Los autores consideran que litemias habitualmente por encima de 1,2 mmol/L durante la administración crónica del fármaco pueden constituir un riesgo de toxicidad.  En el artículo se revisan diferentes factores de riesgo para desarrollar una intoxicación por litio. El uso concomitante de fármacos con potencial interacción como los AINES y algunos diuréticos (inhibidores de la IECA, tiazidas) o situaciones clínicas que impliquen deshidratación (disminución ingestas líquidas, fiebre, infecciones, importante sudoración) son algunos factores de riesgo. Otros factores se relacionan con la insuficiencia renal, diabetes insípida nefrogénica o incluso tentativas autolíticas.

En el artículo diferencian la posible intoxicación en función del tiempo de evolución. Los síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos y diarreas), los síntomas cardiacos (cambios en EKG, arritmias, bradicardia, intervalo QTc prolongado) y los síntomas neurológicos pueden aparecer en intoxicaciones con un perfil más agudo. Mientras tanto en las intoxicaciones crónicas es más frecuente encontrar síntomas neurológicos más severos (ataxia, confusión, temblor, corea, atetosis), cardiacos semejantes a los descritos en la intoxicación aguda y renales (sobre todo diabetes insípida neurogénica). El coma y la muerte pueden ser complicaciones letales de la intoxicación si no se interviene. A nivel de tratamiento, los autores recomiendan varios niveles de intervención. En primer lugar es fundamental mantener una estabilización hemodinámica a nivel de respiración y frecuencia cardíaca así como las posibles intervenciones sintomáticas que requiera el paciente en función de las posibles complicaciones. Realizar una adecuada hidratación mediante suero isotónico fisiológico salino al 0,9% según estado clínico general del paciente puede ayudar a incrementar la eliminación corporal del litio. El artículo comenta otras posibles intervenciones a nivel gastrointestinal con este mismo objetivo pero con la limitación del tiempo tras la ingesta por una posible absorción (hasta 2-4 horas). Los autores consideran la hemodiálisis como el tratamiento más eficaz para incrementar la eliminación de litio pero con indicaciones concretas. Sugieren su realización por encima de 4,00 mmol/L de concentraciones plasmáticas de litio en todos los casos. Si el paciente presenta litemias por encima de 2,5 mmol/L consideran indicado realizar hemodiálisis si presenta insuficiencia renal, síntomas graves de intoxicación o contraindicación a realizar la hidratación por estado cardiovascular del paciente. Por debajo de concentraciones plasmáticas de 2,5 mmol/L sugieren considerar un balance individual de la intervención en función del estado general y de la gravedad de la intoxicación.

Los autores también recomiendan realizar una intervención psicológica o no farmacológica en estos pacientes con el objetivo de disminuir el riesgo de la posible aparición de una intoxicación. Este tipo de intervención incluye una psicoeducación del paciente en cuanto a la enfermedad y el uso del fármaco. Es importante que el paciente conozca los factores que incrementan el riesgo de toxicidad así como identificar los síntomas prodrómicos de la misma. Esta intervención es recomendable no sólo en los pacientes sino también en los familiares e incluso en los profesionales que realizan el seguimiento sanitario del paciente.

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